Когда Су Ван училась в медицинской школе, она сдала кровь. Именно тогда она узнала, что инфицирована гепатитом В, вирусом, который поражает печень и может привести к раку и смерти десятилетия спустя.
«Мне было 18, я была здорова, училась в колледже», — сказала она. «И вдруг у меня появилось хроническое заболевание, о котором я даже не подозревал».
Ван родилась во Флориде в 1975 году и выросла до того, как новорожденным стали регулярно делать прививку от гепатита В. В течение многих лет она предполагала, что заразилась от матери, но позже обнаружила, что оба ее родителя были отрицательными. «Оказывается, мои бабушка и дедушка, которые заботились обо мне после рождения, вероятно, передали это мне», — сказала она. «Вот как легко распространяется этот вирус — не из-за какого-то экзотического фактора риска, а просто из-за семьи».
Сегодня Ван является медицинским директором программ вирусного гепатита в RWJBarnabas Health в Нью-Джерси. Ее история сейчас находится в центре исторического поворотного момента в общественном здравоохранении.
5 декабря Консультативный комитет по практике иммунизации Центров по контролю и профилактике заболеваний проголосовал за отмену универсальной рекомендации США по дозе вакцины против гепатита B для новорожденных, вместо этого приняв политику, призывающую к индивидуальному принятию решений.
Согласно новому подходу, только младенцы, рожденные от матерей с положительным результатом теста на гепатит В, автоматически получат дозу вакцины и антител против гепатита В вскоре после рождения. Всем остальным, если родители решат сделать прививку, дозу при рождении можно отложить до 2-месячного возраста.
Все члены комитета были назначены министром здравоохранения и социальных служб Робертом Ф. Кеннеди-младшим, давним активистом против вакцинации. 8 голосами против 3 комиссия решила, что, поскольку сейчас большинство беременных женщин проходят тестирование на гепатит В, введение вакцины при рождении должно быть зарезервировано для младенцев, чьи матери дали положительный результат. Они представили этот сдвиг как способ сократить вмешательства, считающиеся ненужными, согласовать вакцинацию с результатами анализов и дать родителям больше контроля над сроками. Сторонники этого решения назвали его шагом к родительскому выбору, а не отражением меняющейся эпидемиологии.
Но для многих врачей и эпидемиологов эти изменения представляют собой опасный откат назад, который может обратить вспять три десятилетия прогресса на пути к ликвидации болезни, которая до сих пор заражает до 2,4 миллиона американцев и убивает десятки тысяч каждый год. Они видят отголоски 1980-х годов, когда вакцинация, основанная на риске, оставила незащищенными целые поколения, и обеспокоены тем, что страна вот-вот повторит эту ошибку.
Более того, решение комиссии в отношении гепатита B (на фоне огромного количества данных, показывающих, что доза при рождении эффективна и безопасна) предвещает дальнейшие потрясения в национальном графике прививок для детей, который является краеугольным камнем общественного здравоохранения.
«Они не просто пытаются изменить одну вакцину», — сказала Анджела Расмуссен, вирусолог и редактор научного журнала Vaccine. «Они пытаются разрушить то, как разрабатывается политика в отношении вакцин».
Представитель Министерства здравоохранения и социальных служб Эмили Хиллиард ответила: «ACIP рассматривает все представленные доказательства и дает рекомендации, основанные на фактических данных и здравом суждении, чтобы наилучшим образом защитить американских детей».
Авторы новый независимый обзор Проект целостности вакцин, оценивший более 400 исследований и отчетов, предупредил в общественное обсуждение что отсрочка введения дозы при рождении «снизит защиту младенцев и увеличит риск предотвратимых инфекций ВГВ, подорвав десятилетия прогресса» в ликвидации вируса гепатита В. Обзор был проведен исследователями из Центра исследований и политики в области инфекционных заболеваний Университета Миннесоты, которые создали Проект целостности вакцин в ответ на то, что они считают действиями администрации Трампа, которые «поставить под угрозу федеральный ландшафт вакцин», и это было проверено сторонними экспертами.
«Мы упорно боролись за универсальную дозу при рождении, потому что целевые подходы пропускали слишком много детей», — сказал Ван. «Мы знаем, что происходит, когда вы ждете».
Сейчас происходит не просто обновление технической политики, а фундаментальное испытание систем, предназначенных для защиты наиболее уязвимых слоев населения. Дебаты вращаются вокруг нескольких важных вопросов: достаточно ли надежно тестирование, чтобы заменить универсальные меры защиты, насколько на самом деле заразен гепатит B, почему прошлые стратегии потерпели неудачу и что внутренние потрясения в Центре по контролю и профилактике заболеваний означают для политики вакцинации в целом.
Пределы тестирования
Тестирование на гепатит B находится в центре новой рекомендации ACIP, но даже CDC признает, что само по себе тестирование не может гарантировать защиту. Беременные женщины могут получить отрицательный результат теста, если вирус был приобретен на поздних сроках беременности или в «период окна», до того, как станут обнаруживаться поверхностные антигены гепатита В. Ложноотрицательные результаты случаются. Ни одна система тестирования, какой бы хорошо она ни была разработана, не может выявить каждую инфекцию. Именно поэтому была создана всеобщая вакцинация.
Если статус матери на момент родов неизвестен, больницы должны ввести новорожденному вакцину против гепатита B в течение 12 часов, добавив антитела против гепатита B для недоношенных детей или если позже у матери будет положительный результат теста. Но в реальных клинических условиях эти меры защиты обычно нарушаются. Результаты требуют времени. Медсестры пропускают лабораторные исследования или неправильно их понимают. Аптеки задерживают поставки. Документация теряется.
«Каждый ваш шаг увеличивает вероятность того, что что-то останется незамеченным», — сказал Ван. «Отсрочка вакцинации просто добавляет еще одну».
Голосование ACIP показывает, как эта логика подвергается сомнению.
Некоторые члены комитета предложили отказаться от третьей прививки от гепатита В, если после второй уровень антител окажется высоким.
Но Брайан МакМахон, специалист по заболеваниям печени, который десятилетиями лечил гепатит B, сказал участникам дискуссии, что данные не подтверждают эту идею. «Только от 20% до 30%» младенцев имеют достаточный уровень антител после первой дозы, сказал он.
«Вам нужны две дозы, чтобы действительно достичь высокого уровня защиты», — сказал он, причем третья прививка дает более сильный и продолжительный эффект.
Он сказал, что общий посыл, исходящий от комитета, похоже, был направлен на то, чтобы «препятствовать использованию дозы при рождении».
«Они усложняют задачу», — сказал МакМахон.
Во втором голосовании ACIP также призвал родителей и врачей назначить серологические тесты после вакцинации — анализы крови, которые измеряют уровень защитных антител — после второй или третьей дозы. По словам ACIP, испытания должны быть покрыты страховкой.
Более заразен, чем ВИЧ или гепатит С
Гепатит B может сохраняться на зубных щетках, бритвах и бытовых поверхностях в течение недели. Он передается не только от матери к ребенку, но и при обычных семейных контактах: общие предметы, открытые язвы, небольшие контакты с кровью. В 1980-х годах исследователи обнаружили, что около половины случаев заражения американских детей произошло не от матерей, а от других членов семьи.
Вот почему департаменты здравоохранения штатов продолжают настаивать на том, чтобы каждый новорожденный был вакцинирован в течение 24 часов после родов, независимо от статуса матери. «Отсрочка вакцинации упускает решающий период потенциального заражения», консультация в Нью-Йорке предупредил в этом году. В нем отмечается, что вакцина эффективна на 80–100%, если ее вводить вовремя.
Отчет Проекта обеспечения целостности вакцин подчеркивает важность ставок. С тех пор, как в 1991 году была введена универсальная доза при рождении, число случаев заражения гепатитом В у детей в США снизилось более чем на 99%. А Анализ CDC 2024 г. По оценкам, нынешний график позволил предотвратить более 6 миллионов случаев заражения гепатитом В и почти 1 миллион госпитализаций.
Преимущества пожизненные. Младенцы, вакцинированные при рождении, защищены не только от гепатита В, но и от печеночной недостаточности и рака, которые они могут вызвать десятилетия спустя. Тем не менее, поскольку болезнь развивается медленно, последствия политических изменений могут не проявиться в течение 20 или 30 лет.
Триу Фам, калифорнийскому врачу, не нужно представлять себе такие последствия. Он родился во Вьетнаме в 1976 году и, вероятно, заразился вирусом при рождении. «Если бы тогда существовала вакцина, я бы не прошел через то, что сделал», — сказал он. Когда ему поставили диагноз в 20 лет, к 40 годам у него развился цирроз печени. В 47 лет он кашлял кровью из разорвавшихся вен пищевода. В конце концов, чтобы выжить, ему потребовалась пересадка печени.
«Вы живете с этой постоянной усталостью и страхом», — сказал он. «И самое печальное то, что это можно было предотвратить».
Трое его детей, вакцинированные в течение нескольких часов после рождения, свободны от гепатита B. «Вот что может изменить один день», — сказал Фам.
Урок уже усвоен
В 1982 году ACIP рекомендовал новую вакцину против гепатита B только взрослым из группы высокого риска: работникам здравоохранения, потребителям инъекционных наркотиков и мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами. Но к концу 1980-х годов стало ясно, что вакцинация с учетом риска не может сдержать передачу инфекции. Многие недавно инфицированные взрослые не входили ни в одну определенную группу риска. Выявление людей из группы высокого риска оказалось несовершенным, стигматизирующим и в конечном итоге неэффективным.
Между тем, дети, инфицированные во время или вскоре после рождения, имели 90% шанс развития хронической инфекции по сравнению с менее 5% у взрослых. Тем не менее, представители общественного здравоохранения повторили ту же целевую стратегию, на этот раз в отношении новорожденных. В 1988 году CDC рекомендовал универсальный пренатальный скрининг и связал вакцинацию младенца с результатом теста матери, снова основывая защиту на маркере риска вместо вакцинации всех младенцев.
Как и раньше, это не удалось. Многие инфицированные матери не были правильно идентифицированы. Некоторые из них никогда не тестировались, некоторые тестировались слишком рано, а результаты других были неправильно истолкованы или никогда не сообщались. Слишком много младенцев ускользнуло из виду, что является доказательством того, что другой целенаправленный подход не может их надежно защитить.
В 1991 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выпустили свое эпохальное руководство, рекомендовавшее всем младенцам, независимо от инфекционного статуса их матери, получить вакцину против гепатита В при рождении, а затем две дополнительные дозы в младенчестве. К 2005 году эта политика была полностью включена в календарь плановой иммунизации, а затем подтверждена в 2018 году. Эта эволюция была основана на данных, показывающих, что универсальная стратегия, а не целевая, является наиболее эффективной в предотвращении инфекций.
Вопрос доверия
Новая политика CDC в отношении гепатита B основана на предпосылке, что передача решения родителям укрепит доверие к системе вакцинации. Сторонники называют это изменением прав и возможностей — способом дать семьям больше контроля.
В 1999 году, когда в последний раз рекомендовалось отложить введение первой дозы вакцины против гепатита В детям, рожденным от неинфицированных матерей, уровень вакцинации также упал среди младенцев, рожденных от инфицированных.
“Политика добровольного участия кажется ориентированной на пациента, – сказал Ван, – но на практике она несправедлива. Она оставляет позади те самые семьи, которые больше всего нуждаются в защите” – те, которые с наибольшей вероятностью пропустят дородовой уход и тестирование, имеют инфекции, которые остаются незамеченными или возникают после тестирования, или ускользают из-за пробелов в больничном уходе, а также младенцев, которые могут подвергнуться воздействию и заразиться от других лиц, осуществляющих уход, и членов семьи.
Зачастую это семьи иммигрантов, в том числе из общин жителей азиатских и тихоокеанских островов, в которых гепатит B остается эндемичным. «Мы уже недостаточно диагностируем и недостаточно лечим эти группы населения», — сказал Ван. «Это изменение увеличит этот разрыв».
В настоящее время Соединенные Штаты являются единственной страной, которая отказалась от рекомендации по универсальной дозе вакцины против гепатита В при рождении. Хотя на сбор данных о результатах потребуются десятилетия, некоторые исследователи прогнозируют, что отсрочка введения первой дозы вакцины против гепатита В до 2-месячного возраста может привести к более чем 1400 предотвратимым инфекциям и примерно 300 случаям рака печени в год.
«Мы не можем выбирать, что унаследуем», — сказал Ван. «Но мы можем выбирать, что передавать».
