Помимо периодических болей и болей, старение может принести неожиданные неудачи и серьезные заболевания. Длительные отношения с врачами, которым люди доверяют, часто делают даже плохие новости более терпимыми. Потеря этой поддержки – особенно во время кризиса в области здравоохранения – может быть ужасающей. Вот почему малоизвестные федеральные требования должны защищать людей с частной страховкой Medicare Advantage, когда споры по контрактам приводят к тому, что их поставщики медицинских услуг и страховщики расходятся.
Но правительственные документы, полученные KFF Health News, показывают, что агентство, контролирующее Medicare Advantage, мало что делает для обеспечения соблюдения давних правил, призванных гарантировать, что около 35 миллионов участников плана вообще могут посещать врачей.
В ответ на запрос Закона о свободе информации, охватывающий последнее десятилетие, Центры услуг Medicare и Medicaid подготовили письма, которые они разослали только пяти страховщикам в период с 2016 по 2022 год после того, как семь из их планов не были выполнены. требования к адекватности сети провайдера — упущения, которые в некоторых случаях могут нанести вред лечению пациентов.
Согласно письмам, представители агентства заявили, что в некоторых планах не хватает врачей первичной медико-санитарной помощи, специалистов или больниц. И они предупредили, что невыполнение требований может привести к заморозке маркетинга и регистрации, штрафам или закрытию плана.
В CMS отказались подробно рассказать, почему за 10 лет было обнаружено так мало планов с сетевыми нарушениями. «Количество выявленных нарушений отражает результаты целевых проверок, а не комплексного аудита всех планов за все годы», — заявила Кэтрин Хауден, представитель CMS.
Должностные лица в штатах, где наблюдались нарушения сети Advantage, говорят, что CMS не уведомила их, включая директоров финансируемых государством Государственная программа помощи в области медицинского страхованиякоторый помогает людям ориентироваться в программе Medicare.
«Мне трудно поверить, что только семь планов Medicare Advantage нарушили правила сети», — сказал Дэвид Липшуц, содиректор Центра защиты интересов Medicare, некоммерческой группы. «Мы часто слышим от людей — особенно в сельской местности — которым приходится преодолевать значительные расстояния, чтобы найти поставщиков услуг по контракту».
Medicare Advantage становится все более популярной альтернативой государственной программе Medicare, которая охватывает взрослых 65 лет и старше, а также некоторых людей с ограниченными возможностями. Из 63 миллионов американцев, которые имели право присоединиться к планам Advantage вместо традиционной Medicare, в этом году это сделали 54%. Планы обычно предлагают более низкие личные расходы и дополнительные льготы, такие как покрытие услуг по зрению, стоматологии и слуху, но обычно требуют, чтобы их участники придерживались выбранных сетей врачей, больниц и других поставщиков. В прошлом году федеральное правительство заплатило планам Advantage примерно 494 миллиарда долларов за уход за пациентами.
Традиционная программа Medicare, напротив, не имеет сети и принимается почти всеми врачами и больницами страны.
Конфликты между планами Medicare Advantage и врачами, больницами и другими поставщиками услуг, обслуживающими их участников, являются обычным явлением. Согласно обзору пресс-релизов и сообщений в прессе, только в этом году по меньшей мере 38 больничных систем, обслуживающих все или отдельные части 23 штатов, разорвали связи как минимум с 11 планами Advantage после того, как им не удалось договориться об оплате и других вопросах. По данным FTI Consulting, которая отслеживает сообщения о спорах, за последние три года разрыв между планами Advantage и системами здравоохранения увеличился на 66%.
После марта бенефициары Medicare Advantage обычно заперты в их планы на год до начала ежегодного периода открытой регистрации, который продлится до 7 декабря, а покрытие начнется 1 января. Но больницы, врачи, аптеки и другие поставщики медицинских услуг могут выйти из планов в любое время.
Когда поставщики и страховщики разделятся, участники Advantage может потерять доступ врачам со стажем или в предпочитаемые больницы в середине года. В ответ CMS иногда предоставляет клиентам Advantage малоизвестный запасной вариант, называемый «специальным периодом регистрации», для изменения планов или регистрации в традиционной Medicare в середине года.
Как CMS решает, кто получит SEP, остается загадкой даже для хорошо разбирающихся государственные страховые регуляторы и сенаторы США, которые курируют федеральные программы здравоохранения. Сенатор от штата Орегон Рон Уайден, старший демократ в финансовом комитете Сената, и сенатор Марк Уорнер (демократ от штата Вирджиния) процитировали предыдущий репортаж KFF Health News о Medicare Advantage в Письмо от 30 октября с просьбой объяснить администратора CMS Мехмета Оза.
«Несмотря на серьезное воздействие ПОШ на участников и рынок, процесс определения ПОШ непрозрачен, оставляя участников и государственные регулирующие органы в неведении», — пишут они.
«Пожилые люди заслуживают того, чтобы знать, что их план Medicare не выбьет почву из-под их ног в середине года», — сказал Уайден KFF Health News.
«Помогите нам»
Оз поговорил со страховщиками Medicare Advantage 15 октября на конференции, организованной торговой группой Better Medicare Alliance, и призвал их помочь CMS в мошенничестве с полицией в программе.
«Будьте нашей системой раннего предупреждения», — сказал он им. “Расскажите нам о проблемах, свидетелями которых вы являетесь. Помогите нам найти более эффективные способы их решения”.
Закончив речь, он сел в зале рядом с президентом и исполнительным директором группы Мэри Бет Донахью и улыбнулся, фотографируясь.
В шести письмах, полученных KFF Health News, представители CMS сообщили пяти страховщикам, что нарушения адекватности их сети могут повлиять на доступ участников Advantage к медицинской помощи. В пяти буквах перечислялось количество или типы медицинских специалистов или учреждений, отсутствующих в сетях. В трех случаях CMS отметила, что планы могли запросить исключения из правил, но не сделали этого. В одном письме CMS просила, чтобы план позволил участникам получать помощь вне сети без дополнительных затрат. Четыре письма требовали конкретных действий по устранению недостатков, включая представление доказательств того, что в сети было добавлено больше врачей.
В трех письмах требовался «план корректирующих действий», устанавливались сроки устранения проблем и предупреждалось, что несоблюдение правил может привести к приостановке регистрации и маркетинга, штрафам или принудительному закрытию плана. Остальные три письма представляли собой «уведомление о несоблюдении требований», призывающее страховщиков соблюдать требования законодательства.
Хотя CMS рассматривает эти письма как первый шаг в процессе правоприменения, агентство не предоставило информацию о том, были ли эти нарушения устранены или повлекли за собой штрафы.
Консультативная комиссия по платежам Medicare, группа, созданная Конгрессом для мониторинга программы, сообщила в сообщении Отчет за июнь 2024 г. что «CMS имеет право налагать промежуточные санкции или гражданские денежные штрафы за несоблюдение стандартов адекватности сети, но никогда этого не делала».
Одно из писем о нарушении адекватности сети было отправлено в Vitality Health Plan of California в ноябре 2020 года. Это произошло после того, как пять больниц и 13 домов престарелых в одном округе и четыре больницы в другом покинули сеть страховщика, согласно данным страховщика. письмо от Тимоти Роу, тогдашнего директора отдела соответствия, надзора и маркетинга CMS. За два месяца до отправки письма CMS предоставила участникам плана Vitality специальный период регистрации.
Бенефициары приветствовали эту возможность, сказал Марсело Эспириту, менеджер программы консультирования и защиты интересов по медицинскому страхованию в округе Санта-Клара. Но Эспириту в то время не знал, что истощенная сеть Vitality нарушает требования CMS, что, по словам Роу, ставит «под угрозу здоровье бенефициаров Vitality».
«Из-за нехватки сетевых провайдеров бенефициары могут оказаться не в состоянии получать необходимые услуги своевременно или вообще не смогут», — написал Роу.
Эту информацию пациенты должны знать, сказал Эспириту.
«Люди не смогут получить обещанные льготы, будут задержки в оказании медицинской помощи и большое разочарование в попытках найти новый план», — сказал он. «Мы обязательно предупредим людей об этом плане и удалим его из наших материалов».
Представитель Commonwealth Care Alliance, который приобрел Vitality в 2022 году, отказался комментировать проблемы, возникшие до смены владельца.
Сетевые минимумы
Федеральный закон требует, чтобы планы Medicare Advantage включали в свои сети как минимум 29 типов поставщиков медицинских услуг и 14 видов учреждений, к которым участники могут получить доступ в пределах определенных расстояний и времени в пути. Правила, которые различаются в зависимости от численности населения и плотности округа, также ограничивают продолжительность ожидания приема пациентами. Агентство проверяет соблюдение требований каждые три года или чаще, если к нему поступают жалобы.
Сети могут сильно различаться даже в пределах округа, поскольку минимальные требования провайдера применяются к страховщику, а не к каждому плану, который он продает, согласно данным репортаж из КФФнекоммерческая организация медицинской информации, в которую входит KFF Health News. Компания может предложить одну и ту же сеть участникам нескольких планов в одном или нескольких округах или создать отдельную сеть для каждого плана.
Исследователи KFF обнаружили, что в округе Марикопа в Аризоне компания UnitedHealthcare в 2022 году предлагала 12 планов с 12 различными сетями. В зависимости от плана клиенты компании имели доступ к от 37% до 61% врачей в этом районе, доступных участникам традиционной программы Medicare.
В начале 2016 года CMS разрешила 900 людям, участвующим в плане Advantage в Иллинойсе, которым управляла Harmony, тогда дочерняя компания WellCare, уйти после того, как Christie Clinic, крупная медицинская практика, вышла из своей сети поставщиков услуг. План WellCare продолжал действовать без клиники. Но в июне 2016 года CMS рассказал план В одном из писем, полученных KFF Health News, потеря клиники Кристи означает, что оставшаяся сеть поставщиков услуг нарушает федеральные требования.
Это было «значительное изменение сети, оказавшее существенное влияние на участников», говорится в письме.
Клаудия Леннхофф, исполнительный директор Потребители медицинских услуг округа Шампейнфинансируемая государством консультационная служба Medicare, которая помогала членам WellCare, заявила, что в то время ее группа не знала о письме.
«Нераскрытие такой информации является нарушением доверия», — заявил Леннхофф. «Это может привести к тому, что кто-то примет решение, которое будет для него вредным или о котором он будет глубоко сожалеть».
Centene Corp. купила WellCare в 2020 году, и представители компании из Сент-Луиса отказались комментировать события, произошедшие до приобретения.
Два письма о нарушениях, полученные KFF Health News от CMS, были отправлены в Provider Partners Health Plan штата Огайо. в 2019 году и 2022 год. По словам представителя Тодда Уокера, Департамент страхования Огайо не знал о нарушениях. Он сказал, что CMS также не уведомила Информационную программу медицинского страхования для пожилых людей штата Огайо, бесплатную консультационную службу штата.
Рик Гриндрод, генеральный директор и президент компании Provider Partners Health Plans, базирующейся в Мэриленде, сказал, что после того, как CMS провела проверку своей сети в 2019 году, «мы активно сократили зону обслуживания и отложили регистрацию в плане до 2021 года».
Но Гриндрод сказал, что в 2021 году в план было включено лишь небольшое количество участников в одном округе, и в конце того же года было принято решение полностью уйти с рынка Огайо.
После того, как Provider Partners вышла из Огайо, в марте 2022 года CMS направила ей еще одно письмо, в котором говорилось, что в ее сети в 2021 году в четырех округах были пробелы для четырех типов поставщиков и учреждений. CMS попросила план соблюдать сетевые правила, добавив больше провайдеров.
«Мы считаем, что стандарты адекватности сети CMS в целом ясны и подходят для обеспечения доступа бенефициаров», — сказал Гриндрод. «Хотя стандарты нетрудны для понимания, поскольку мы являемся планом, спонсируемым поставщиком медицинских услуг и имеющим небольшую площадь, иногда сталкиваемся с проблемами при заключении контрактов с крупными системами, которые отдают приоритет более крупным планам Medicare Advantage».
В 2021 году CMS также отправил письмо о нарушении в пользу Liberty Advantage Северной Каролины. CMS не сообщила в бесплатную консультационную службу штата, Информационная программа медицинского страхования для пожилых людейО письме рассказала его директор Мелинда Манден.
Представители Liberty не ответили на запросы о комментариях.
В 2016 году CMS направила в CareSource письмо о сетевых недостатках в некоторых планах Medicare Advantage, продаваемых в Кентукки и Индиане. Агентство спросил компанию решить проблемы, в том числе путем возмещения расходов всем участникам, которым выставлены счета за услуги врачей, не входящих в сети планов.
«В ответ на нарушения, произошедшие в 2016 году, мы оперативно реализовали План корректирующих действий, который включал тщательную проверку нашей сети поставщиков услуг, чтобы убедиться в соблюдении стандартов адекватности», — сказала Вики Макдональд, представитель CareSource. «CMS одобрила наш план, и никаких дальнейших действий не потребовалось».
